jueves, 26 de abril de 2018

Técnicas de modificacion de flujo y secreciones

Este blog se realiza con fines académicos para la clase de estrategias de intervención cardiopulmonar 2018-1 presentado a la docente Ana patricia Caceres Cortes          

       Fisioterapia de tórax 

Es una serie de técnicas de manipulación con el fin de evitar complicaciones pulmonares y mejorar la eficiencia de la ventilación en enfermedades agudas y crónicas (manual de normas y procedimientos)  
     Se dividen tres áreas básicas: 
  1.      técnicas para ayudar la higiene bronquial 
  2.     técnicas para mejorar la eficiencia de la ventilación 
  • Objetivo: facilitar la eliminación de las secreciones traqueobronquiales y de igual manera disminuir la resistencia de la vía aérea, reduciendo el trabajo respiratorio, mejorando el intercambio gaseoso con el fin de mejorar la calidad de vida. (Juan Alonso López y Pilar Morant. Fisioterapia respiratoria: indicaciones y técnicas)  


Gif extraido de: (https://www.elsol.com.ar/10-malos-habitos-que-siempre-hemos-confundido-con-los-buenos.html) 



Hay que tener en cuenta que las técnicas que se utilizan para modificar el flujo se manejan con base en la ESCUELA EUROPEA (francesa)

tener en cuenta 
CRUJIDOS DE BAJA FRECUENCIA 
Son crujidos que corresponden a las vías aéreas proximales, sin importar su etiología. se produce por el paso de aire a través de secreciones bronquiales (burbujeo). sus vibraciones son transmitidas a la pared torácica donde con la palpación manual son identificadas. estas en ocasiones solo afectan a un conducto bronquial proximal y se van propagando ampliamente. estos crujidos se oyen en la boca y se puede llegar a sospechar acumulación importante de las vías respiratorias, aun cuando la emisión de una o dos expectoraciones puede hacerla desaparecer. (Guy Postiaux fisioterapia respiratoria en el niño, capitulo 5, pag 75) 
CRUJIDOS DE MEDIA FRECUENCIA 
Son crujidos menos enérgicos, los cuales no se pueden apreciar con la mano. haciendo que su detección solo pueda hacerse por medio del fonendoscopio. se encuentran secreciones en las vías respiratorias medias. tienen una situación en la fase respiratoria que depende del grado de afectación, un ejemplo: aparecen en la fase meso y tele, después solo se logran apreciar en la tele fase. aunque hay que aclarar que en su mayoría son mesofásicos, es decir están ubicados en el segundo tercia de la inspiración. pueden escucharse en la boca después de una espiración lenta (ELTGOL; ELP;DA).  (Guy Postiaux fisioterapia respiratoria en el niño, capitulo 5, pag 75) 
CRUJIDOS DE ALTA FRECUENCIA 

Son crujidos que en su mayoría son telefásicos y recurrentes (en relación con la presión transpulmonar). son persividos con menos frecuencia en un niño pequeño que uno de mayor edad (adolescentes). son crujidos no muy enérgicos, requieren gran atención cuando se finaliza la inspiración. se escuchan preferentemente en territorios pulmonares periféricos, esencialmente ene la neumonia, atelectasia y durante las primeras inspiraciones que siguen de la espiración profunda del sujeto norma.  (Guy Postiaux fisioterapia respiratoria en el niño, capitulo 5, pag 78) 

 trastornos ventilatorios obstructivos 

TVO1:
Es una obstrucción dada por la presencia de secreciones en la vía respiratoria EXTRATORACICA (por encima del 5-6 cartílago traqueal) 



Identificación: auscultaciones de baja frecuencia

Tratamiento: técnicas inspiratorias forzadas, activas o pasivas

TVO2:
Obstrucción dada por exceso de secreciones en la región intratoracica proximal 

  
Identificación: auscultación de baja frecuencia, audibles sin fonendoscopio. Son audibles a la voz y al llanto.
Tratamiento: técnicas espiratorias forzadas
TVO3:
Presencia de obstrucción dada por presencia de secreciones en bronquios medios y región periférica (bronquios respiratorios y terminales)
 Imagen extraída de (https://www.fajasgaless.com/ginecomastia/torso-hombre/) 

Identificación: auscultación de crujidos de media frecuencia: obstrucción de bronquios
Crujidos de alta frecuencia: parénquima pulmonar
Tratamiento: técnicas espiratorias lentas

TVO4:
Presencia de acúmulos bronquiales de secreciones de un defecto respiratorio con broncoespasmo
Identificación: puede ser TVO2 o TVO3
Tratamiento: nebulizaciones con salbutamol
Adultos: 0.5mg
Niños 0.1mg- 0.2mg
Técnicas espiratorias forzadas

Las técnicas se dividen en:

Técnicas manuales:


TÉCNICAS ESPIRATORIAS LENTAS PARA LA DEPURACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS MEDIAS 









  • Espiración Lenta Prolongada (ELPr):Esta técnica fue desarrollada específicamente para los menores de dos años (a medida que aumenta la edad menos efectiva es la ELPr para aumentar el volumen exhalado, ya que el vaciamiento pulmonar es inversamente proporcional a la edad) , en esta técnica el fisioterapeuta coloca su mano sobre la región del tórax (bajo la horquilla esternal) y la otra mano sobre el abdomen y se va a realizar una presión de la siguiente manera: sobre el tórax la presión de la mano va desde craneal- caudal y la mano que va sobre el abdomen ejerce la presión de manera contraria es decir de caudal-craneal.

    • Imagen extraída de:http://fisioinfancia.com/2013/portada/el-aparato-respiratorio-del-bebe-y-el-nino-pequeno-las-diferencias-con-el-adulto/attachment/postiaux-1/

      Esta técnica permite promover la salida de secreciones bronquiales desde el sistema respiratorio del niño y también aumenta el volumen corriente espirado.


      Indicaciones:
      Acumulación de secreciones bronquiales.
      Si no se produce el reflejo traqueal de la tos, se le puede asociar BTE  y TP

      Contraindicaciones y limitaciones
      •     Atresia de esófago operada
      • ·        Malformaciones cardíacas
      • ·         Afectaciones neurológicas centrales o de cualquier síndrome abdominal no identificado que constituye de entrada una obstrucción:
      • ·         Tumores abdominales y en general en los casos de trastornos ligados a el desarrollo.


      Es necesario para el grupo de fisioterapia en general una cuidadosa presión durante la realización de la técnica pues la técnica ELpr podría acentuar un reflujo gastroesofágico existente. 




      • Espiración total con glotis abierta en posición infralateral (ELGOT): Es una activo-pasiva en donde el paciente debe colocarse en decubito lateral realizando espiraciones lentas a partir de la capacidad funcional residual hasta el volumen residual. el fisioterapeuta realiza una presión abdominal y torácica con el fin de provocar una desinsuflación de manera completa o total si es posible, del pulmón afectado, es decir el paciente se acuestas sobre el pulmón afectado.






      Imagen extraida de (https://cdn.flipsnack.com/widget/v2/widget.html?hash=ftisr5mu4&t=1448672973) 


      Indicaciones: acumulacion de secreciones en bronquios medios y parénquima pulmonar
      Contraindicaciones: lesiones cavitarias, abscesos, bronquiectasias no controladas, descompensación cardiorrespiratoria, broncoespasmo y fatiga. 


      Articulo http://dspace.unach.edu.ec/bitstream/51000/3165/1/UNACH-FCS-TER-FIS-2016-0031.pdf


      • Drenaje autógeno (DA): es una técnica en la cual el paciente no necesita ayuda del fisioterapeuta, dándole independencia para ayudar ha la eliminación de secreciones mucosas de las vías aéreas. 
      • Ejecución: el paciente respira por la nariz (respiraciones profundas y lentas) debe sostener la respiración al rededor de dos o tres (2 o 3) segundos. el paciente debe colocar una de sus manos en el tórax y otra en el abdomen, al final la espiración debe hacer presión y finalmente producir tos, teniendo en cuenta la técnica de los 3 volúmenes: 
      Bajo                                                  Medio                                                 Alto
      desprender las secreciones            reunir y concentrar                Evacuación de secreciones
                                                              secreciones 
      Indicaciones: fibrosis quistica, pacientes bronco reactivos ( patologías las cuales se caracterizan por la gran producción y acumulación de secreciones en las vías aéreas) (Aritz Monasterio. Indicaciones de drenaje autógeno. 26 abril 2016. http://www.blogdefisioterapia.com/indicaciones-del-drenaje-autogeno/) 


      articulo  http://www.fqmadrid.org/crvdocs/ELDRENAJEAUTOGENO.pdf


      • Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE): Es una maniobra de arrastre, en el cual se coloca al paciente en decúbito supino , con el cuello en hiperextensión , y se ejerce una presión con el pulgar a lo largo de la tráquea extratorácica.


      Indicaciones:Se dirige cuando hay acumulaciones de secreciones bronquiales en las enfermedades neuromusculares del paciente , donde el reflejo de la tos se encuentra disminuido.

      Contraindicaciones:patologías locales de la tráquea extratorácica.




      TECNICAS ESPIRATORIAS FORZADAS PARA DEPURACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATPRIAS PROXIMALES 

      Ésta técnica provoca una compresión dinámica de las vías aéreas.
      Gif extraído de:https://www.pinterest.com/pin/435090013985442507/

      Las técnicas que aumentan el flujo respiratorio son:
      • Técnica de espiración forzada (TEF): Fue descrita por webber como una combinación de uno o mas "huffs" (una espiración prolongada, forzada que mantiene la glotis abierta) y períodos de respiración  controlada (respiración diafragmática).
      • El paciente debe permanecer  en posición sedente haciendo inspiraciones profundas y espiraciones controladamente durante 20 minutos 
      Gif extraído de:https://forums.raptorsrepublic.com/showthread.php?16756-Everything-Round-1-Toronto-Raptors-vs-Milwaukee-Bucks/page243

      Se lleva a cabo las  maniobras de espiración forzada con glotis abierta : los "huffs", en el quinto "huffs" se le pide al paciente que tosa , ayudado por el fisioterapeuta.

      -TEF largas o a bajo-medio volumen pulmonar: Arrastra las secreciones desde las vías más distales hasta zonas más intermedias (bronquios principales). En esta TEF , el paciente va a realizar una inspiración y espiración normal , es decir , sin llenar todo el pulmón, luego hace una espiración forzada con la boca y glotis abierta . La espiración tiene que ser enérgica y larga sin que se produzca tos.
      Gif extraído de;https://www.buzzfeed.com/kellyoakes/13-hechos-que-haran-que-te-vuelvas-consciente-de-t

      - TEF cortas o a alto volumen pulmonar:Lllevan las secreciones desde los bronquios hasta la tráquea , el paciente empieza haciendo una inspiración completa llenando los pulmones seguido de una espiración , igualmente forzada y completa, con la boca y glotis abierta , pero mucho más enérgica y corta produciendo tos.

                                                           
      Gif  e imagen extraídos de:http://elmostradordetufarmacia.blogspot.com.co/2014/09/la-tos-ese-molesto-companero.html
      https://www.tumblr.com/search/latidos%20del%20coraz%C3%B3n

      Indicacion: exacerbaciones agudas 
      contraindicación:



      *La información de las TEF largas y cortas se han extraído del siguiente artículo:https://www.fisioterapia-online.com/articulos/que-son-las-tecnicas-de-eliminacion-de-secrecciones

      • Tos dirigida (TD): Se utiliza cuando la mucosidad se encuentra en las vías respiratorias proximales.La tos esespontánea, provocada (refleja) o voluntaria.
      Gif extraído de :http://www.upsocl.com/estilo-de-vida/17-situaciones-que-toda-persona-timida-entendera/

      Maniobra: Puede provocarse la tos aplicando una suave presión sobre la tráquea en elhueco supraesternal al final de la inspiración .La tos produce la expectoración por la mucosidad por la  boca o su deglución.

      Imagen extraída de :http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/250ExamenCuello.htm

      Indicaciones: Pacientes que tienen dificultad para expectorar .

      Contraindicaciones : 
      En el caso de neumotórax no drenado.
      Fracturas costales .
      Traumatismos intra-craneanos.
      sutura traqueal.
      Hernia importante parietal, abdominal e hiatal.
      px entubados o cánula de traqueostomía.
      • Tos provocada (TP):Esta técnica se basa en el mecanismo de la tos refleja , entonces se realiza una presión breve con el pulgar sobre el conducto traqueal  al final de la inspiración o al principio de la espiración , con la otra mano se sujeta la región abdominal  impidiendo la disipación de la energía , haciendo que la explosión de tos sea más efectiva.
      Maniobra:Paciente sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante , los brazos van apoyados sobre el abdomen , si el estado general del paciente lo permite.
       Se le pide al paciente que haga una inspiración profunda por la nariz y espiración brusca por la boca, repetir tres veces y a la tercera debe toser.
      Imagen extraída de :http://maikelnai.naukas.com/2007/04/03/como-curar-la-tos-persistente-receta-casera/

      Indicaciones:
      Fibrosis quística.
      Asma.
      Epoc con bronquiectasias y atelectasias. 

      Contraindicaciones:
      Neumotorax.
      Traumatismo intracraneal.
      Sutura traqueal .
      Cirugía de estenosis post-intubación .
      Casos de hernias importantes (parietal , abdominal e hiatal).

      La información de tos dirigida (TD) Y Tos provocada (TP) se extrae de el siguiente link:https://es.slideshare.net/ariiamm/tos-provocada-y-tos-dirigida

      Artículo:http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1684-18242017000300011&script=sci_arttext&tlng=en


        TÉCNICAS INSPIRATORIAS  LENTAS PARA LA                  DEPURACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS                                              PERIFERICAS


      las técnicas inspiratorias son conocidas bajo la denominación anglosajona  lentas son la espiratoria incentiva (EL) usado en pos operatorios y los ejercicios de débito inspira torio controlado (EDIC) que corresponde a ña aplicaciones posiciona les de las inspiraciones lentas. El modo de acción mecánico  de las inspiraciones lentas es el estiramiento del parénquima pulmonar. Favorecen la inflación y la depuración del pulmón profundo, lugar de elasticidad. 


      OBJETIVO 

      luchar contra el síndrome restrictivo , como consecuencia de un colapso pulmonar como en el caso de la atelectasia, o de la ocupación del pulmón periférico por una infección como en la neumonia.  

      lA ESPIROMETRIA INCETIVADO (EL)

      consiste en inspiraciones lentas y profundas ejecutadas con el fin de prevenir o de tratar el síndrome restrictivo, que que se presenta bajo la forma mas frecuente de complicaciones respiratorias, especialmente después de cirugía torácica o abdominal. 



      INDICACIONES 

      • En las situaciones patologicas que dan lugar a un sindrome restrictivo (pos operatorios de cirugias toracica, abdominal alta o abdominal baja.)
      • Pacientes con afecciones broncopulmonares cronicas obstructivas 
      • patologias de funcion muscular como: miopatias incluso en afecciones neurologicas, hemiplejia, paraplejia o tetraplejia que dan lugar a una restriccion ventilatoria
      • Para entrenamiento de los musculos ispiratorios
      • atelectasias
      • disfunbcion de diafragma de cualquier origen 

      CONTRA INDICACIONES

      • Torax inestable
      • Hemoptisis
      • Alcalosis Respiratoria
      • Neumotorax no tratado
      • Broncoespasmo 
      • Infarto agudo de miocardio 
      • Paciente con capacidad vital inferior a 10ml/kg
      • pacientes con asma                                     

      LIMITACIONES

      • Falta de cooperación del paciente 
      • Sedacion del paciente 
      • En pacientes con traqueostomia puede limitarse su uso si no se adapta un dispositivo de conexión entre el incentivo y la cánula
      • No debe usarse como único manejo para atelectasias
      • Dolor
      • Fatiga muscular
      • Hipoxemia si se requiere desconectar al paciente del sistema de oxigeno terapia. esto puede superare poniendo una cánula nasal durante su ejecución. 
      Fisiologicamente los efectos terapéuticos del inspirometro incentivo refiere al concepto de la ventilación colateral. 
      fenomeno mediante el cual la ventilacion de unidades distales al la obstruccion del conducto puede mantenerse gracias a las comunicaciones que existen entre diversas estructuras pulmonares. 

      POROS DE KOHN (Espacio interalveolares)
      CANALES DE LAMBERT (comunicaciones bronquioalveolares)
      CANALES DE MARTÍN (comunicaciones interbronqueales)


                          EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA

      1. El paciente coloca la boquilla en sus labios debiendo realizar un cierre hermético. Esta boquilla esta conectada a una manquera corrugada comunicada por su otro extremo a un ¨columna de presión¨ la cual contiene un volumen de gas ¨x¨ determinado por la altura en que se coloque el tubo ambiente 
      2. Se pide al paciente que inspire profundamente, lo cual promueve paso de volumen ¨x¨ hacia las vías aéreas y simultáneamente se produce el ascenso del estimulo para taponar el extremo inferior del tubo ambiente debido a que en la columna de presión se genera condiciones subatmosfericas. 
      3. previamente se instruye a el paciente. acerca de la necesidad de mantener el estimulo adosado al extremo inferior del tubo ambiente durante el mayor tiempo posible, puesto que esta es la forma como se consiguen los efectos terapeuticos. (subir y bajar el estimulo muchas veces)
      4. Es mas útil para el paciente mantener el estimulo durante un periodo prolongado de tiempo en posición de contacto con el tubo de ambiente que elevar este tubo para incrementar el volumn 
      5. una vez concluido el ejercicio, se dejan descansar al paciente antes de repetirlo, para prevenir la hiperventilacion.

      EFECTOS DEL INSPIROMETRO INCETIVO (EL)

      • Aumento en la presión transpulmonar
      • Aumento de volúmenes pulmonares
      • Mejoría en la distribución de gases inspirados
      • Reeducacion de los músculos inspiratorios
      • fortalecimiento de los músculos inspira torios, si se adapta un resistor a el dispositivo 
      • posibilita la administración de aerosoles si adapta un micronebulizador.


















      Ingresar al siguiente link http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-adulto/fisioterapiaresp.pdf


      LOS EJERCICIOS DE DEBITO INSPIRATORIO CONTROLADO (EDIC)

      Son maniobras inspiratorios lentas y profundas ejecutadas en decúbito lateral situando la región que hay que tratar en supralateral. Se realizan con la ayuda de los mismo ejercicios inspiratorios que los utilizados en espirometria incentivada (los que son capaces de objetivar un debito inspiratorio lento y el volumen inspirado).
      La posición de cubito lateral utilizada por EDIC aprovecha los efectos de expansión regional pasiva de los espacios aéreos periféricos obtenida por la hiperinflación relativa del pulmón supralateral y el aumento del diámetro transversal del torax obtenido por la inspiración profunda.

      Modalidades de aplicación de los EDIC 


      1° la selección se obtienes por la adopción de una posición precisa dependiendo de la localización de la afección:

      • ·         Para el tratamiento de afección posterobasal, el sujeto ha de estar en decúbito lateral, con el cuerpo ligeramente girado hacia delante y la pelvis perpendicular al plano de la camilla.

      • ·         Para tratamiento de una afección antero basal, como por ejemplo del lóbulo medio, el cuerpo ha de esta ligeramente girado hacia atrás y la pelvis perpendicular con relación al de apoyo.






      Colocar la región a tratar en supra lateral es una medida destinada a obtener un mayor diámetro torácico transversal al final de la inspiración.

      2° la realización de la apnea tele inspiratoria más larga que la que se aplica durante la EL debido a las importantes fuerzas de cohesión de las acumulaciones de secreciones periféricas.
      En caso de una neuropatías en el estadio densificación, o de una atelectasia que afecte a un territorio pulmonar, o de una atelectasia que afecte a un territorio pulmonar extenso, consideramos que es necesario un tiempo de aplicación de los EDIC de al menos 3º minutos al comienzo del tratamiento para asegurar una penetración del aire en la periferia del pulmón.
      La presencia de crujidos se demuestra por la aparición de crujidos de alta frecuencia que se suponen al ruido respiratorio bronquial en la región afectada.
      La inspiración lenta y la apnea tele inspiratoria tienen como objetivo igualar las constantes de tiempo de las unidades pulmonares periféricas cuya compliancia y resistencia están alteradas, estos trastornos  son responsables de la desigualdad de distribución de la ventilación, es decir, un  asincronismo ventilatorio.




      INDICACIONES
      ·         Presencia de ruidos respiratorios bronquiales
      ·         Ruidos respiratorios normales disminuidos
      ·         Crujidos de alta frecuencia
      ·         Afecciones pulmonares donde la acumulación de secreciones en los espacios aéreos periféricos es la dominación fisiopatológica, especialmente en el caso de la neumonía y la atelectasia localizadas.
      ·         Afección del lóbulo medio, particularmente frágil en el niño, y lugar de localización preferente de atelectasias y de neumopatias. El síndrome del lóbulo medio es una entidad patológica reconocida.
      En caso de auscultación no contributiva, la condensación evidenciada por la radiografías define la posición que se ha de adoptar para la ejecución correcta de la maniobra.
      Estos ejercicios requieren la cooperación del niño enfermo y se pueden aplicar a partir de los 3 a 4 años.
      Su aplicación debe comenzar en el estadio agudo de la afección debido a las complicaciones potenciales de una atelectasia persistente y de la neumonía: hipoxemia, posiblemente infecciones y fibrosis pulmonares obligan a una aproximación terapéutica agresiva a estas afecciones.


      CONTRAINDICACIONES
      • ·         Falta de cooperación
      •             Dolor debido a una afección pleural concomitante y la hiperactividad bronquial son las principales limitaciones de los EDIC
      •       En los periodos pos operatorio de una neuroanatomía , estos ejercicios realizados en decúbito lateral están absolutamente contraindicados por el riesgo que existe de torsión de la red cardiovascular durante el cambio de posición.

      TÉCNICAS INSPIRATORIAS FORZADAS PARA LA DEPURACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS EXTRATORACICAS (TVO1) 


      LA DESOBSTRUCCIÓN RINOFARÍNGEA RETROGRADA (DRR)


      Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de las secreciones rinofaríngeas, acompañada o no de la instilación local de una sustancia terapéutica. Esta técnica está dirigida al niño de menos de 24 meses. En el niño más mayor, se recurre al naso aspiración activa.


      INDICACIONES

      •          Bebe con obstrucción bronquial
      •          Infecciones de las vías respiratorias extra torácicas, rinitis, sinusitis, faringitis.
      Es una maniobra física que no puede reemplazar a ningún agente medicamentoso. Se debe instruir a la madre para que ella la pueda realizar.

      CONTRA INDICACIONES

      •          Ausencia de la tos reflejo eficaz (afectaciones en enfermedades neuromusculares)
      •          Presencia de un estridor laríngeo

      MODALIDAD DE APLICACIÓN DE LA DRR

      La DRR empleada sola pasiva o activa, la DRR aprovecha el reflejo inspiratorio que sigue a la ELPr,  a la TP o mejor aún, al llanto. Al final del tiempo espiratorio, la boca del niño se cierra con el dorso de la mano acaba de terminar su apoyo torácico espiratorio y eleva la mandíbula inferior, obturando rápidamente el orificio bucal y forzando asi al niño a una naso absorción.
      Otra variable técnica es que la mano abdominal. Que termina su apoyo espiratorio, pasa a apoyarse en la mandíbula inferior para cerrar la boca
      Cuando la acumulación de secreciones en las vías respiratorias extra torácicas es patente, esta maniobra se repite varias veces durante la limpieza bronquial.

      1       FASE PREPARATORIA: prepara la cantidad deseada de la sustancia que se ha de administrar en una cuentagotas que sostienen con una mano ante el orificio nasal que hay que instilar, mientras que el antebrazo corresponde se apoya sobre el tronco y localiza los movimientos respiratorios del paciente. La palma de la otra mano se apoya sobre la boca del paciente permitiendo una inspiración bucal a través del dedo meñique y del anular ligeramente separados
       La misma mano le permite por una parte garantizar la inmovilidad de la cabeza y por otra, mantenerla en ligera hiperextensión, con el orificio nasal en la vertical del lóbulo de la oreja homolateral.

      DRR SIN INSTALACION

      Aprovecha el refeljo inspiratorio al final del tiempo espiratorio
      PASO:
      1.       Realizar un apoyo toracico espiratorio
      2.       Cerrar ña boca del niño con el dorso de la mano que aca de termianr el apoyo
      3.       Elevar la mandíbula inferior, cerrando el orificio bucal y forzando así al niño a realizar nasoabsorcion.
      Cuando la acumulación de secreciones en las vías aéreas extratoracicas es patente se debe repetir varias veces durante la limpieza bronquial. 

      1.       PREPARACIÓN

      •             Prepare la cantidad deseada de sustancias a administrar (1 cc)
      •            Con el antebrazo apóyese sobre el tronco y localice los movimientos respiratorios del paciente
      •             Con la mano del mismo lado, sostenga la jeringa ante el orificio nada   a instilar
      •             Con la palma de la otra mano apóyese sobre la boca del paciente permitiendo usa espiración bucal a través del 4 y 5° dedo
      •             Use la misma mano para inmovilizar la cabeza. Mantenerla en ligera hipertensión y rotación hacia el orificio a. 


      2.       FASE DE INSTILACION
      Durante el tiempo inspira torio seguido de la espiración prolongada inducida por el llanto, una los dedos para cerrar el orificio bucal e imponer una inspiración nasal repentina.

      ü  En este tiempo inspira torio, introduzca el producto con la jeringa
      ü  La inspiración que sigue al llanto es muy rápida y el aire inspirado sirve de vector al producto instalado
      3.       MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES
      ü  Después de la inspiración mantener al niño en decúbito dorsal y realizar ligeras presiones en la base de la lengua por medio del pulgar (esta maniobra empuja la lengua contra el paladar y obstruye la vía respiratoria bucal)
      ü  El disconfort respiratorio resultante se traduce en movimientos ventila torios de vaivén rápidos y desordenados que tienen como efecto agitar las secreciones y la medicación contenidas en el cavum. Es la fase preparatoria a su expulsión. 

      4.       FASE DE EVALUACIÓN
      •              Después de 1 o 2 minutos aproximadamente las secreciones de pueden eliminar de 3 formas:
      •               Espontáneamente: tos nasal
      •               Maniobra de retorno: consiste en colocar a l niño en decubito ventral. Lo que provoca un reflejo postular de mantenimiento de la cabeza que esta se eche hacia atrás y el niño se apoye sobre las manos.
      •         TOS: el contenido del cavum sometido a la gravedad se desplaza hacia abajo y hacia adelante en una especia de drenaje postular del cavum: irrita los receptores mecánicos laríngeos y desencadene la tos.


      Video extraido de youtube 
      Publicado el 14 mar. 2013) 




      Ducha nasal: Es una limpieza natural de las fosas nasales por un lavado de fluidos rápidos (solución salina o agua destilada), los cuales deben estar a temperatura ambiente. 

      Indicaciones: alteraciones nasales obstructivas, F.Q, infecciones rinofaríngeas, molestias del sueño por obstrucción de secreciones. 

      Contraindicaciones: Ausencia de secreciones en la nariz, paciente poco colaborador, proceso infeccioso crónico en nasofaringe y enfermedades en crisis. (ducha nasal y DRR. Teefipaz prada. SlideShare.) 

      Articulo: file:///C:/Users/Sonia%20Carolina/Downloads/Dialnet- EstudioDeLaSensacionDeMejoriaDeUnaPoblacionBalnear-3261157.pdf

      Técnica de barrido o barrido digital: Es un método de obtención de muestras y consiste en extraer una muestra de secreciones del árbol bronquial durante la emisión por la tos provocada o dirigida. (Técnicas de fisioterapia respiratoria en pediatría. 14 diciembre 2010. clínica pediátrica Zaragoza)

      Imagen extraida de (https://www.slideshare.net/CAEDTBE/30-rcp-adulto)

      Indicaciones: obstruccion bronquial, rinitis, faringitis, sinusitis, etc. (infección de vías aéreas extratorácicas. 

      Contraindicaciones: ausencia de tos eficaz o ausencia de reflejo de deglución, hipersensibilidad al medicamento  

      ingresar al siguiente link http://www.fisiobronquial.com/wp-content/uploads/2015/11/PROGRAMA-FR-Valladolid-2016-3.pdf

      VÍDEOS GUÍA 




      Video extraido de youtube (https://www.youtube.com/watch?v=i6QLIbqLLEY) 

      ¡Es importante recordar que estas técnicas se hacen en orden!

      Referencias
      1. Postiaux, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Ed Mc Graw Hill Interamerica, Madrid, 1999.
      2. Postiaux, G. Des techniques expiratoires lentes pour l'épuration des voies aériennes distales. Ann. Kinésithér., 1997, t.24, n° 4, pp. 166-177 @Masson, Paris, 1997.